Ортопедический журнал:"Косолапость в XXI веке"
Ортопедический журнал (Journal of Pediatric Orthopaedics B)
Clubfoot in twentieth century: where we were and were we may be in the twenty-first century
Врожденная косолапость в 20 веке: где мы были и где мы можем быть в 21 веке
Оглавление:
В 20-м веке косолапость была одной и самых распространенных врожденных деформаций мышечно - скелетной системы с частотой встречаемости в различных расах как ниже 0,6 на 1000, так и выше 6,8 на 1000 живых новорожденных (Полинезия). У мальчиков данная деформация встречается вдвое чаще, чем у девочек. В начале 1900-х была в моде коррекция деформации с чрезмерным усилием, как описывает Hugh Owen Thomas. В 1930–е годы Joseph Hiram Kite как Гиппократ (400 лет до нашей эры), рекомендовал повторять мягкие манипуляции для достижения коррекции. Вместо бинтов Kite использовал серии гипсовых повязок для удержания коррекции. В течение 1940 гг. Понсети разработал свою технику коррекции на уровне подтаранного сустава. В косолапых стопах мягкие ткани более устойчивы к давлению, чем кости. Соответственно данной концепции для мягких тканей были разработаны процедуры хирургического релиза капсул и связок. С появлением более безопасной анестезии для детей в 1960, 1970, и 1980-х гг. хирургический подход становился все более и более агрессивным, включая даже полный подтаранный релиз.
Совершенствование моделей картинок и компьютерной графики в 1980 г. привело к более лучшему пониманию патологической анатомии. Исследование отдаленных результатов, демонстрирующих наличие неполной коррекции, гиперкоррекции, боли и тугоподвижности, приостановило энтузиазм к обширной хирургии. Главной проблемой хирургии косолапости является то, что раны заживают частями в ходе процесса репарации.
Дефекты замещаются не исходной тканью, а материалом, биологически более простым, дешёвым и сподручным - рубцовой соединительной тканью. Для решения данной проблемы маятник начал склоняться к методу Понсети. Сейчас хирурги изучают противопоказания для этого метода. Наконец, автор пытался представить, что может в будущем произойти для предупреждения, классификации и лечения косолапости со всеми прогрессивными разработками в клеточной, молекулярной биологии, биомеханике, биоматериалах, хирургии, ортезах и доказательной медицине.
Вступление
В 20-м веке косолапость продолжала оставаться одной из самых распространенных врожденных деформаций мышечно-скелетной системы. В эпидемиологическом исследовании говорится о частоте встречаемости косолапости, варьирующей от 1 до 4 на тысячу живых новорожденных. В некоторых народах частота встречаемости была ниже 0.6, а в других – выше 6.8 на тысячу живых новорожденных (Полинезия). Это означает, что имеет место наследственный фактор как причина косолапости. Для меня стало понятным, что наследственный фактор был, когда две матери пришли на третий визит в клинику, у каждой их которой родился мальчик с правосторонней косолапостью, и было обнаружено, что они обе были замужем за одним водителем грузовика, у которого также была правосторонняя косолапость. Высокая частота встречаемости косолапости у мальчиков 2-2.5 : 1; 30-50% случаев имели одностороннюю косолапость, в то время как в остальных случаях имелась двусторонняя косолапость.
Классификация
Косолапость была разделена на 4 основные группы, основывающиеся на её причине и реакции в ответ на лечение.
- Позиционная – доброкачественная, полностью исправляющаяся растяжением и гипсовой повязкой.
- Идиопатическая – настоящая врожденная косолапость разной степени тяжести.
- Нейрогенная – как при spina bifida
- Синдромальная – связанная с другими аномалиями. Эти стопы часто полностью ригидны.
Патогенез идиопатической косолапости
В сложном патогенезе врожденной косолапости следует выделить: ранняя развивающаяся остановка стопы, первичный плазматический зародышевый дефект в таранной кости, первичное смещение таранно-ладьевидного сустава, мышечный дисбаланс вследствие развивающегося неврологического дефицита, медиальный сократительный фиброз, механические факторы, такие как внутриматочное давление и маловодие, и сосудистая недостаточность. В последнем докладе Ippolito et al. предполагает как возможный патогенетический фактор механизм ухудшения мышечного роста. Reimann в 1967 в своём тезисе показала, что при отсутствии лечения мышцы на косолапой ноге короче и имеют меньший диаметр по сравнению с нормальной ногой. Если лодыжка и тарзальные кости не совершают движение в полном объёме, то можно увидеть атрофию мышц, производящих эти движения.
Лечение
В начале и в течение 20-го века большинство ортопедов - хирургов считали, что лечение должно начинаться как можно раньше после рождения. С течением времени стала модной усиленная коррекция деформации, описываемая Hugh Owen Thomas. Elmslie использовал метод Thomas в модификации, в котором он корректировал приведение переднего отдела стопы и варус до коррекции эквинуса. Denis Browne распространил использование его шины после начальной усиленной коррекции. Когда я был студентом и путешествовал в Cardiff, Wales в 1968 году, я видел как Dillwyn Evans использовал метод Thomas Wrench для коррекции резистентной косолапости.
Joseph Hiram Kite обучался в John Hopkins Hospital и практиковался в Атланте. Однако его величайшая работа была сделана в госпитале в Decatur, Georgia, в институте, первично обслуживающим детей штата Kentucky - Tennessee Mountain, где оказывалась незначительная медицинская помощь в течение и до 1930г. В то время, когда врожденную косолапость уже лечили у детей в больших городах, Kite лечил много запущенных случаев у детей более старшего возраста, которым требовалась агрессивная терапия.
Его ранний интерес в этих случаях стал известен, и лекция “ Principles Involved in the Treatment of Congenital Clubfoot” прочитанная в Американской Академии Ортопедов Хирургов 17 января 1939, стала классикой в лечении врожденной косолапости. Он рекомендовал выполнять повторные мягкие манипуляции и серии гипсовых повязок. Lorenz разрушал деформированную стопу как пирамиду, но более медленная, постепенная коррекция гипсовыми повязками давала гораздо более лучшие результаты. Если становилось необходимым хирургическое вмешательство, применялась более мелкая костная хирургия по сравнению с коррекцией деформации стопы без предшествующего лечения. После публикации статьи Kite, его метод стал стандартом лечения тяжелых случаев косолапости для всех ортопедов мира. Таким образом Kite показал вредное воздействие усиленных манипуляций, которые приводили к повреждению суставного хряща и обуславливали тугоподвижность.
В течение 1920-х и 1930-х некоторые немецкие учёные, такие как Erlacher, Lange, и Wisbrun описали технику манипуляций, в некотором схожую с техникой Kite. Они также предлагали дополняющую хирургию в резистентных случаях.
При косолапости мягкие ткани более резистентны к давлению, чем кости. Согласно этой концепции, для мягких тканей были разработаны процедуры хирургического релиза капсул и связок. Хирурги, выполняя ортопедическую операцию у детей, объясняли, что скальпель наносит более меньший вред, чем усиленное давление от манипуляций на суставной хрящ при деформации стопы при косолапости.
В то время стало известно, что простое удлинение Ахиллова сухожилия недостаточно для коррекции эквино-варусной деформации. Zadek и Barnett высвобождали заднюю капсулу голеностопного сустава при удлинении Ахиллова сухожилия.
В начале 20-го века Alessandro Codivilla добавил удлинение tibialis posterior, flexor digitorum longus, и flexor hallucis longus во время удлинения Ахиллова сухожилия. В 1898 Codivilla было предложено стать директором института Rizzoli в Болонии, и он принял это предложение в январе 1899 года, и тогда он был избран для эксклюзивной ортопедической практики.
В 1921 году доктор Arthur Steindler из университета Айовы разработал хирургическую процедуру для коррекции деформации при косолапости. Когда Игнасио Понсети, беженец из Испании времён гражданской войны, присоединился к коллективу 20-ю годами позже, Стейндлер попросил его оценить проводимые ими процедуры. Понсети сделал заключение, что хирургия часто оставляет пациентов с тугоподвижными голеностопными суставами и хромотой, и он начал искать лучшие пути для коррекции данного состояния.
Понсети разработал свою технику в конце 1940-х гг. и впервые опубликовал свой метод в 1963 году. Он осознавал, что “внутренняя ротация (приведение) пяточной кости и подошвенная флексия - это ключ деформации&rdquo. Стопа приведена и находится в подошвенной флексии в подтаранном суставе, и задача состоит в том, чтобы отвести ее и придать положение тыльной флексии. Для достижения коррекции косолапости, пяточная кость должна свободно вращаться под таранной костью, которая в свою очередь должна свободно вращаться в вилке голеностопного сустава. Коррекция происходила через нормальный свод в подтаранном суставе. Это достигалось расположением указательного пальца оператора на медиальной лодыжке для стабилизации ноги, а большой палец как рычаг располагался на латеральной части головки таранной кости, в то время как передний отдел стопы отводился при сохранении положения супинации (для коррекции любого кавуса).
После манипуляции накладывается гипсовая повязка. Гипсовую повязку моделируют по контуру вокруг пятки, в то время как передний отдел стопы отводится и оказывается противодавление на латеральную часть головки таранной кости. Производится сгибание в коленном суставе до 90 градусов по отношению к длинной части гипса. В основном необходимо от 4 до 7 гипсовых повязок для достижения максимального отведения стопы. Гипсовую повязку меняют раз в неделю. Отведение стопы (коррекция) считается адекватной, когда ось между бедром и стопой составляет 60 градусов. После достижения максимального отведения стопы, во многих случаях требуется подкожная тенотомия для коррекции эквинуса. Последняя повязка накладывается в максимальной тыльной флексии, и стопа находится в повязке 2-3 недели. После манипуляций и гипсовой стадии, стопы одеваются в ботинки с открытыми и выпрямленными пальцами, прикреплённые на планку, придуманные Denis Browne. Стопа с косолапостью отводится в них (ротируется кнаружи) до 70 градусов, а здоровая стопа устанавливается в отведении на 45 градусов. Ботинки носят 23 часа в сутки 3 месяца и ночью и на дневной сон до 3 лет.
В 10-30 % случаях в возрасте примерно 3 лет производится пересадка сухожилия tibialis anterior на латеральную клиновидную кость. Это дает продолжительную коррекцию переднего отдела стопы, предотвращая ее приведение и инверсию. Эта процедура показана детям в возрасте 2-2,5 лет с динамической супинацией стопы. Перед данной хирургией производится манипуляция, после операции на несколько недель накладывается длинный гипс для удержания коррекции.
ПОДПИСИ К РИСУНКАМ:
1.Схематический рисунок правосторонней косолапости у новорожденного, выполненный художником. На нём демонстрируются (1) приведение и супинация переднего отдела стопы, (2) переднее смещение таранной кости с избыточной подошвенной и внутренней девиацией шейки таранной кости, (3) медиальный подвывих таранной кости в сторону внутренней лодыжки. (4) медиальный подвывих кубовидной кости по отношению к переднему краю пяточной кости.2. Компьютерная модель левосторонней косолапости (вид сверху). Сечение сделано через дистальные участки большеберцовой и малоберцовой костей. Имеется внутренняя ротация пяточной кости в лодыжечной вилке. Тело таранной кости развёрнуто кнаружи. Головка таранной кости демонстрирует медиальную девиацию. Ладьевидная кость смещена в сторону внутренней лодыжки. Кубовидная кость также смещена медиально. (1) трансмаллеолярная ось, (2) поперечная ось пяточной кости, (3) продольная ось пяточной кости, (4) продольная ось тела таранной кости, (5) продольная ось шейки и головки таранной кости, (6)поперечная ось ладьевидной кости, (7) поперечная ось кубовидной кости, (8) продольная ось кубовидной кости